Sağlık Sigortasında Bekleme Süreleri ve Kapsam Dışı Durumlar

⏱ 2 dk okuma

Sağlık sigortası poliçelerinde en sık yaşanan hayal kırıklığı, teminatın var sanılıp ödemenin reddedilmesidir. Bunun iki temel nedeni vardır: bekleme süresi ve istisnalar. İkisi de poliçe metninde yazılıdır ama çoğu zaman satın alma anında okunmaz.

Bekleme süresi nedir?

Bekleme süresi, poliçe başladıktan sonra belirli teminatların devreye girmesi için geçmesi gereken süredir. Amacı, hastalık ortaya çıktıktan sonra poliçe alıp anında tazminat talep edilmesini engellemektir. Bu süre boyunca prim ödenir ama ilgili teminat kullanılamaz.

Hangi başlıklarda uygulanır?

• Doğum teminatı: genellikle poliçe başlangıcından belirli bir süre sonra geçerli olur.
• Ortopedik rahatsızlıklar: bel fıtığı, diz menisküsü gibi başlıklar sıklıkla bekleme süresine tabidir.
• Bazı planlı ameliyatlar: bademcik, sinüzit, varis gibi operasyonlar.
• Diş ve göz: ek teminat olarak alınıyorsa kendi bekleme süresi olabilir.

İstisna (kapsam dışı) nedir?

İstisnalar, süre geçse bile hiçbir zaman ödenmeyecek durumlardır. Estetik amaçlı işlemler, poliçe öncesinde var olup beyan edilmemiş hastalıklar, alkol/uyuşturucu etkisindeyken oluşan olaylar ve savaş/nükleer riskler tipik örneklerdir.

Beyan yükümlülüğü: en kritik nokta

Başvuru formundaki sağlık beyanı eksik ya da yanlış doldurulursa, sigorta şirketi ödeme aşamasında poliçeyi geçmişe dönük iptal edebilir. Var olan bir rahatsızlığı yazmak poliçeyi pahalılaştırabilir ya da o başlık için istisna konabilir; ama yazmamak, tüm poliçenin geçersiz sayılması riskini doğurur. Doğru strateji her zaman eksiksiz beyandır.

Poliçe değiştirirken kazanılmış haklar

Yeni şirkete geçerken bekleme sürelerinin sıfırlanıp sıfırlanmayacağını mutlaka sorun. Bazı şirketler, kesintisiz sigortalılık geçmişini dikkate alarak bekleme sürelerini uygular; bazıları sıfırdan başlatır. Sadece prim farkına bakıp geçiş yapmak, yıllarca kazandığınız hakları silebilir.

Ne yapmalı?

Poliçeyi almadan önce “bu rahatsızlığım için ne zaman teminat başlar?” ve “beyan ettiğim şu durum istisna mı olacak?” sorularının yazılı yanıtını isteyin. Acenteniz bu yanıtları sigorta şirketinden alıp size iletebilir.

Sık sorulan sorular

Bekleme süresi içinde hastalanırsam ne olur?

İlgili teminat henüz başlamadığı için o işlem poliçeden ödenmez. Bekleme süresine tabi olmayan diğer teminatlar normal şekilde işler.

Mevcut rahatsızlığımı beyan etmezsem ne olur?

Ödeme aşamasında tespit edilirse poliçe geçmişe dönük iptal edilebilir ve yapılan ödemeler geri istenebilir. Eksiksiz beyan her zaman daha güvenlidir.

Şirket değiştirirsem bekleme sürem sıfırlanır mı?

Şirkete göre değişir. Kesintisiz sigortalılık geçmişinizi dikkate alan şirketler olduğu gibi süreleri sıfırdan başlatanlar da vardır; geçiş öncesi yazılı teyit alın.

İlgili sayfalar

• Saglik Sigortasi
• Tamamlayici Saglik Sigortasi

Maslak ve çevresinde sigorta danışmanlığı

“Sağlık Sigortasında Bekleme Süreleri ve Kapsam Dışı Durumlar” sorusu, Maslak 1453, Vadistanbul ve Ayazağa çevresindeki müşterilerimizden en sık aldığımız sorulardan biri. Maslak, Ayazağa ve Levent çevresinde çalışanlar için poliçe seçerken hem eve hem iş yerine yakın anlaşmalı hastanelerin listede olmasına bakıyoruz.

Ofisimiz Maslak’ta; Maslak 1453, Vadistanbul ve Ayazağa hattında yüz yüze görüşebiliyor, dilerseniz tüm süreci telefon, e-posta ve WhatsApp üzerinden yürütebiliyoruz. Telefonunuzdan “yakınımdaki sigorta acentesi” diye ararken bize doğrudan 0540 384 21 41 numarasından ulaşabilir, ilgili hizmet sayfamıza göz atabilirsiniz.